Release Of Information Form In Spanish

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Web entiendo que la información que se divulgará puede incluir referencias a información confidencial relacionada con salud mental. Yo o mi representante autorizado, solicitamos que la información médica con relación a mi. Web this form is to be used by a patient or legal representative to authorize the release of information to a third party (other than a. Nombre del paciente (en letra de imprenta) fecha de nacimiento. Ne albuquerque, nm 87110 mailing address: Dirección del paciente (en letra de imprenta e incluir n.o. Box 25704 albuquerque, nm 87125. Web clínica(s) del paciente mencionado anteriormente / i, the undersigned, authorize the release of or request access to the.

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Dirección del paciente (en letra de imprenta e incluir n.o. Nombre del paciente (en letra de imprenta) fecha de nacimiento.

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